입학포기 및 등록(예치)금 환불 신청서

※해당 란에 √ 체크

대학명		학과(전공)	매칭기업명
경기과학기술대학교 조기취업형계약학과
성 명		수험번호	전화번호(휴대폰)
환불종류	□ 예치금(입학금) 20만원 □ 예치금(입학금)+등록금(수업료) 450만원
환불사유
환불계좌정보	은행: 계좌번호:
	예금주:

위 본인은 2026학년도 귀 대학교 조기취업형 계약학과 □ 수시 1차 □ 수시 2차 □ 정시 입학전형에 합격하여 등록(예치)금을 납부하였으나 위와 같은 환불사유로 입학을 포기하고자 하오니 이미 납부하였던 등록(예치)금을 환불받고자 신청합니다.

붙임 : 신분증 사본 및 통장사본 각 1부.

※예금주가 본인이 아닐 경우, 예금주의 신분증 및 가족관계증명서 사본도 함께 제출

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
등록금업무 처리	성명, 수험번호, 전화번호, 환불계좌정보	고등교육법 11조

년     월      일

신청인 :                (서명)

경기과학기술대학교 총장 귀하